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國家醫保局：按病種付費基本實現全覆蓋，開啟醫保新篇章
2025年04月29日 15:19:44
來源：化工儀器網 點擊量：3666
近日，國家醫保局宣布按病種付費基本實現全覆蓋
近日，國家醫保局傳來令人振奮的消息：按病種付費基本實現全覆蓋。這一成果標志著我國醫保支付方式改革取得了重大突破，為醫療保障事業的發展注入了新的活力。
按病種付費作為一種先進的醫保支付方式，旨在通過對疾病診療進行分組或折算分值，實現“打包”付費。這一模式能夠進一步規范診療行為，避免過度醫療，提高醫保基金的使用效率。截至目前，全國393個統籌地區中，實施按病組(DRG)付費的有191個，按病種分值(DIP)付費的有200個，天津與上海更是兼具兩種付費模式，真正實現了統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋。病種覆蓋率達到95%，醫保基金覆蓋率達到80%，這一系列數據充分彰顯了按病種付費覆蓋范圍的廣泛性。
在按病種付費模式下，醫保基金的運行更加平衡，使用效率顯著提升。以往“按項目”付費的方式，雖然簡單便捷，但容易誘發醫療費用過快增長，“過度醫療”現象屢禁不絕，導致醫保基金面臨較大壓力。而按病種付費通過“打包”付費的方式，對醫療費用進行了有效控制，使得醫保基金能夠更加合理地分配和使用，確保了基金的可持續運行。
對于醫療機構而言，按病種付費帶來了諸多積極變化。一方面，醫療機構獲得了更多的醫保結余，內部收入結構得到了改善。過去，醫療機構可能更傾向于通過增加項目來獲取收入，而按病種付費促使醫療機構更加注重成本控制和醫療質量，提高診療效率，從而在保證醫療質量的前提下獲得更多的結余。另一方面，這一模式也激發了醫療機構提升服務質量的積極性。為了在按病種付費中獲得更好的收益，醫療機構不斷加強內部管理，優化診療流程，提高醫療服務水平，以吸引更多的患者。
患者是按病種付費模式的直接受益者。隨著按病種付費的推進，患者就醫的經濟負擔明顯減輕，住院自負費用穩中有降。醫院按病種收費標準包含了患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，除按規定列入“除外內容”的特殊高值醫用耗材外，醫院不得另收其他費用。這使得患者在就醫過程中能夠更加清楚地了解費用情況，避免了因信息不對稱而產生的額外費用。同時，規范化的診療行為也提高了患者的就醫體驗，減少了不必要的檢查和治療，讓患者能夠更加安心地接受治療。
國家醫保局持續優化按病種付費模式的配套機制，通過建立特例單議、預付金、意見反饋、協商談判和數據管理五大工作機制，為這一支付方式的實施提供制度保障。其中，特例單議機制針對住院周期長、費用高、采用新型醫療技術或涉及多學科會診的復雜病例，設置了單獨的支付評審流程。預付金制度則有效緩解了醫療機構的資金周轉壓力，使其能夠將更多精力投入學科發展和服務質量提升。同時，通過建立常態化的意見反饋和協商談判渠道，加強了醫保部門與醫療機構之間的良性互動。
在政策層面，國家醫保局聯合財政部發布了關于推進省內異地就醫住院費用按病種付費管理的指導文件，明確要求各省份在2025年前實現省內異地住院直接結算費用統一納入就醫地按病種付費管理范圍。這一舉措有助于規范異地就醫診療行為，促進醫療資源合理利用，加快構建標準統一、協調有序、安全高效的跨區域醫保支付體系。
盡管按病種付費模式取得了顯著成效，但在實施過程中也面臨著一些挑戰。醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾，整體改革質量仍有較大提升空間，改革多方協同合力發揮不充分等問題仍然存在。例如，隨著醫療技術的不斷進步和新藥、新耗材的不斷涌現，醫療費用可能會出現一定程度的增長，這對按病種付費的支付標準和管理提出了更高的要求。同時，不同地區、不同醫療機構之間的協同合作還需要進一步加強，以確保按病種付費模式能夠在全國范圍內得到更加有效的實施。
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